科學現場

　　三支嗎啡構築的醫患迷局

　　實習生徐芃中國青年報·中青在線記者高珮莙

　　2017年5月27日，當北京市東城區人民法院民事法庭法官宣讀判決書時，勝訴的張建偉並不認為自己贏了。

　　17個月前，這位陸軍總醫院腫瘤內科醫生和他收治患者的家屬成了被告與原告。

　　2015年5月，患者劉春桃手術後癌癥復發，引起一連串並發癥。治療過程中，張建偉為了減少患者的心髒負荷、緩解呼吸困難，先後用了3支鹽酸嗎啡注射液。最終，劉春桃還是不治身亡。

　　張建偉認為患者死亡是病情惡化所致，但劉春桃的兒子雷達認定，是這3支嗎啡讓母親『出現嚴重呼吸困難』，導致呼吸衰竭，他將陸軍總醫院告上了法庭。

　　在全國腫瘤科醫生的討論圈內，這次訴訟引起不小的震動。河南許昌腫瘤醫院醫生王鵬遠主動找到記者，表示對他這樣的腫瘤科醫生來說，嗎啡『就像廚師的菜刀炒勺』一樣常用。

　　王鵬遠認為，在本案中，嗎啡使用沒有問題，不會導致患者死亡。他和不少同行之前都沒有想到，使用嗎啡還有法律風險。這個案件每出現的一點進展，都會立馬被轉發到醫生的微信群，掀起熱烈討論——這些醫生每天都在和嗎啡打交道。

　　嗎啡已經用了200多年，是腫瘤科醫生最常用的止痛藥

　　從1995年進入陸軍總醫院腫瘤內科，張建偉已經使用過1000多支嗎啡。

　　提起嗎啡，大眾會想到毒品，會想起雙眼無神、瘦到皮包骨頭的癮君子。但是在醫學領域的緩和治療中，嗎啡已經用了200多年，是腫瘤科醫生最常用的止痛藥。

　　劉春桃病情突然惡化後，出現心髒衰竭與呼吸困難，這也是嗎啡的適應癥。根據多年的臨床實踐和學術研究，張建偉認為，嗎啡在減輕癌癥病人疼痛感、減輕心髒負擔、緩解呼吸困難方面都有良好效果，於是給患者先後注射3支嗎啡鹽酸注射液。

　　看到母親身體發紫、兩腿『腫得像大象一樣』，雷達當時總覺得有什麼不對。在他印象中，嗎啡是毒品，雖然可以止痛，可母親沒有太多疼痛的感覺，最後是『活活憋死的』。

　　諮詢了有醫學專業背景的律師後，雷達得知，張建偉醫生使用的可以『緩解呼吸困難』的嗎啡，說明書的『不良反應』一欄寫有『呼吸抑制』。想到病歷上寫的死亡原因是『循環呼吸衰竭』，雷達氣不過。

　　原告律師第一次見到張建偉，就問他：『用嗎啡了嗎？』並追問，『患者是不是出現呼吸困難？』張建偉回憶，得到了兩個肯定的答復後，那位律師『呵呵』了一聲，『我當時覺得，他認為贏定了。』

　　『癌痛會導致患者呼吸急促，嗎啡可以減少氣體交換，降低耗氧量，緩解呼吸困難。』接受中國青年報·中青在線記者采訪時，天津腫瘤醫院疼痛科主任王昆介紹，『而且嗎啡有鎮痛和鎮靜作用，可以減輕患者痛苦……嗎啡本身只是切斷患者的疼痛感受，不會造成病人死亡。』

　　如今，使用嗎啡緩解呼吸困難，已經被寫入多本國際、國內權威的臨床醫學操作手冊和教科書。『超說明書用藥』也已經是大部分醫院腫瘤科沿用多年的做法。

　　張建偉目前正在治療的患者中，有一位結腸癌多發轉移患者一天之內用了80支嗎啡，已經遠遠超出說明書規定的『中毒劑量』。

　　和癌癥患者打了20多年交道，張建偉已經數不清楚，自己看見過多少種疼痛。

　　他回憶，如果出現呼吸困難，患者離世前已經很難將空氣吸入肺部，胸口看不出起伏。但出於本能，患者還是會重復把嘴巴盡力張開、合上，『就像岸上的魚』，直到呼吸、心率降到0，心電圖最終成為一條直線。

　　張建偉說，看到親人承受這樣的痛苦，當醫生告知嗎啡使用的問題時，家屬一般都會毫不猶豫地表示：『讓他少遭點罪就行。』

　　中國抗癌協會副秘書長劉端祺介紹，具備一些醫學知識、但非腫瘤科專業的人士，對嗎啡緩解呼吸困難的作用不太了解，會產生一些誤會。針對普通人擔心的成癮問題，劉端祺解釋，只要控制劑量和使用頻率，加上患者本身有癌痛這種適應癥，不會產生上癮問題。

　　在本案中，張建偉一共給原告雷達的母親使用了3支鹽酸嗎啡注射液，患者死亡時間在注射第3支後的5個多小時。通常來說，嗎啡已經代謝掉一半，患者全程沒有出現不良反應。張建偉認為患者最終離世是因為病情迅速惡化，法院的一審判決支持了他的說法。